Le principe de fonctionnement des remboursements de soins de santé


Le principe de fonctionnement des remboursements de soins de santé :


La sécurité sociale comme les mutuelles (ou complémentaires santé) se basent pour vous rembourser des dépenses de santé que vous avez engagées pour vous soigner sur un tarif arbitraire défini par les instances nationales de la sécurité sociale. Ce tarif s'appelle " la base de remboursement ", ou " le tarif conventionnel ", ou est encore appelé couramment " les 100% " par les assureurs et prestataires de santé.
Attention,  retenez que 100% ne veut pas dire que le remboursement de votre sécurité sociale ou de votre mutuelle  sera à égal 100% de ce que vous avez dépensé mais à 100% de ce tarif de référence !!!


Prenons un exemple : vous êtes malade et vous vous rendez chez votre médecin traitant (dans le cadre du respect du parcours de soin).

Quelle va être la part de votre Régime obligatoire et de votre assurance complémentaire pour vous rembourser ?

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Ces derniers vont déjà retenir une base de remboursement de 23€, correspondant dans ce cas au 100% du tarif conventionnel, ou à la base de remboursement pour une consultation chez un médecin généraliste.

La part brute que la sécurité sociale devra rembourser, sera de 70% de cette base, soit, 70% de 23€, ce qui nous fait 16.10€.

En tenant compte de la participation forfaitaire* de 1€ retenue sur chaque consultation de médecin, la part de remboursement reçue de votre Sécurité sociale sera réellement de 15,10€.

La mutuelle du cabinet Assurances PSI fera ensuite le complément sur le reste à payer entre le remboursement brut de votre sécurité sociale et le niveau maximum de garantie retenue pour votre mutuelle, tout cela sans dépasser le montant total des sommes que vous avez dépensées.


*La participation forfaitaire

Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicales.