Tableau de garanties Formules PSI HOSPI +

TABLEAU GARANTIE REFAIT
Nos différentes formules PSI Dans la limite des frais réellement engagés y compris le remboursement de la sécurité sociale

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HOSPITALISATION PSI 11
PSI 12
PSI 13
PSI 14
PSI 15
PSI 16
PSI 17
Indeminités hospitalières uniquement pour les adultes
15€/jour 15€/jour 15€/jour 15€/jour 15€/jour 15€/jour 15€/jour
Frais de séjour TM
100%
120%
150%
Frais réels
Frais réels Frais réels
Actes chirurgicaux et d'anesthésie TM
100% 120% 150% 200%
220% 275%
Actes chirurgicaux d'obsétrique
Forfait maternité par enfant né ou adopté NEANT
NEANT 50 €
100 €
150 €
180 €
200 €
Forfait journalier en médecine – chirurgie – convalescence - maternité : durée illimitée Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Chambre particulière en médecine – chirurgie – convalescence - maternité : durée illimitée NEANT NEANT 50 €/jour 60 €/jour 80 €/jour Frais réels Frais réels
Lit d'accompagnement durant 20 jours (enfant de moins de 16 ans) NEANT 20 €/jour 22 €/jour 25 €/jour 27 €/jour 30 €/jour 35 €/jour
Hospitalisation à domicile TM
100%
120%
150%
200%
220%
275%
Forfait journalier en Établissements et Service pour maladies nerveuses, mentales ou psychiatriques - maximum 90 jours par an et par personne Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Chambre seule en Établissements et Services pour maladies nerveuses, mentales ou psychiatriques - maximum de 90 jours par an et par personne NEANT NEANT 50 €/jour 60 €/jour 80 €/jour Frais réels Frais réels
FRAIS MÉDICAUX PSI 11 PSI 12 PSI 13 PSI 14 PSI 15 PSI 16 PSI 17
Médecins Généralistes et Spécialistes - Consultations – Visites TM 100% 100% 130%
150%
180%
200%
Actes de chirurgie (en ambulatoire) TM 100% 100% 130% 150% 180% 200%
Actes technique médicaux TM 100% 100% 130% 150% 180% 200%
Auxiliaires médicaux ( actes réalisés par un kinésithérapeute, orthophoniste, infirmier, etc. …) TM 100% 100% 130% 150% 180% 200%
Laboratoires - Analyses TM 100% 100% 130% 150% 180% 200%
Radiologie - Actes d´imagerie – d´échographie – IRM – Scanner TM 100% 100% 130% 150% 180% 200%
Médecines alternatives non remboursées par le R.O Ostéopathe - chiropracteur - naturopathe - psychothérapeute - acupuncteur - phytothérapeute - Méthode Feldenkrais NEANT 25€ par consultaion et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne
27€ par consultation et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne 28€ par consultation et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne 30€ par consultation et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne 32€ par consultation et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne 35€ par consultation et par personne     Maximum 5 consultations par an et par personne
PHARMACIE PSI 11 PSI 12 PSI 13 PSI 14 PSI 15 PSI 16 PSI 17
Pharmacie remboursée à 15%, 35% et 65% TM 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Vaccins non rembousés par la Sécurité Sociale NEANT 25€ par an et par personne
30€ par an et par personne 40€ par an et par personne 50€ par an et par personne 70€ par an et par personne 100€ par an et par personne
PRÉVENTION ET SERVICES PSI 11 PSI 12 PSI 13 PSI 14 PSI 15 PSI 16 PSI 17
Ostédensitométrie non remboursé NEANT 25€
30€
40€
50€
70€
100€
Sevrage tabagique NEANT 20€ 25€ 30€
40€
50€
70€
Dépistage du cancer du colon non remboursé SS NEANT 10€
12€ 15€ 17€ 20€ 25€
Dépistage du cancer du col de l'utérus non remboursé SS NEANT 10€ 12€ 15€ 17€ 20€ 25€
Test infection urinaire (1 test par an et par bénéficiaire) NEANT 10€ 12€ 15€ 17€ 20€ 25€
DENTAIRE PSI 11 PSI 12 PSI 13 PSI 14 PSI 15 PSI 16 PSI 17
Soins TM
125%
150%
200%
250%
300%
350%
Orthodontie remboursée par le R.O
Prothèses remboursées par le R.O
Prothèses non remboursées par le R.O NEANT NEANT NEANT 50€ par an et par personne
200€ par an et par personne 250€ par an et par personne 300€ par an et par personne
OPTIQUE PSI 11 PSI 12 PSI 13 PSI 14 PSI 15 PSI 16 PSI 17
Verres, montures, lentilles remboursées par la Sécurité Sociale TM
100%
100%
150%
200%
250%
300%
+ forfait an / bénéficiaire "Verres, Montures et lentilles remboursés ou non" NEANT 60€
130€
180€
200€
225€
250€
Bonus Fidélité Bonus applicable sur la troisième année = majoration de votre forfait optique ci dessus de 50%
À l´assuré n´ayant pas fait usage de cette garantie pendant 2 ans.
Complément de forfait pour les corrections supérieures à 6 dioptries (sur présentation de la prescription et de la facture) NEANT NEANT NEANT 50€
75€
100€
125€
Bonus Fidélité Bonus applicable sur la troisième année = majoration de votre forfait optique ci dessus de 50%
À l´assuré n´ayant pas fait usage de cette garantie pendant 2 ans.
PROTHESES MÉDICALES PSI 11 PSI12 PSI 13 PSI 14 PSI 15 PSI 16 PSI 17
Orthopédies, Acoustiques, autres prothèses remboursés par la Sécurité Sociale TM 100%
100%
110%
125%
150%
200%
Forfait en complément pour les appareils auditifs NEANT NEANT NEANT 160€
180€
200€
250€
CURES PSI 11 PSI 12 PSI 13 PSI 14 PSI 15 PSI 16 PSI 17
Cures thermales TM 100%
100%
100% + 140€ par an et par personne
125% + 160€ par an et par personne 150% + 180€ par an et par personne 200% + 220€ par an et par personne

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Tous les remboursements ci dessus sont exprimés en % de la B.R., part sécurité sociale incluse.

R.O. : Régime obligatoire de sécurité sociale
B.R. : Base de Remboursement du Régime Obligatoire de sécurité sociale
Secteur non conventionné : non garanti.
En cas de frais hospitaliers engagés à l’étranger, notre participation est limitée à 200% du montant remboursé par le Régime Obligatoire.
T.M. : Ticket modérateur, correspond à la part restant à la charge de l´assuré après remboursement du régime obligatoire et allant jusqu´ à 100% de la base de remboursement.
Dans le cadre de la réforme de la Sécurité Sociale et de l´entrée en vigueur progressive de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux), SMI pourra être amenée à modifier en cours d’année, l´expression des garanties ci-dessus et à adapter leur mode de liquidation.
Les présentes garanties sont susceptibles d´évoluer en fonction des règles relatives aux contrats dits responsables » fixées par l´article L.871-1 du Code de la sécurité sociale et ses textes d´application et ce, afin de conserver le bénéfice des avantages fiscaux et sociaux accordés à ce type de contrat.